Data da solicitação: Médico solicitante: E-mail cirurgião: Telefone cirurgião:
Nome do paciente: CPF: Data de nascimento: Telefone: Possui alergias? NãoSim
Descreva:
Procedimento Cirúrgico: Data prevista para a cirurgia: (Favor entrar em contato antecipamente com o escritório da robótica.)
Convênio: Abertta SaúdeAllianzAmagisAmil OneAMMP - SaúdeBC SaúdeCASSICasuCemig SaúdeCNENCopassDESBANEuro centerFUNDAFFEMGFundação Saúde ItaúWA Globality FUSEXFundação ASSEFAZFundação LibertasParticularPasa ValePro-SocialSeguros UnimedUnimed IntercâmbioUnimedVUMIUsisaúdeValeVERITAS INSURANCEWord Medical
Número da carteirinha: Código do procedimento: Previsão de internação: Tempo de duração do procedimento: Lateralidade: —Escolha uma opção—DireitoEsquerdoBilateralNívelNão se aplica Posicionamento cirúrgico: —Escolha uma opção—Decúbito dorsalDecúbito ventralLateral direitoLateral esquerdoTrendelemburgFowlerLitotomiaTrendelenburg invertida Hora Prevista: —Escolha uma opção—7:0013:30Demais horários, gentileza entrar em contato (Favor entrar em contato antecipamente com o escritório da robótica)
Procedimento secundário: Código do procedimento:
Hemoderivados: NãoSim
Qual: Quantidade:
Congelação: NãoSim CTI pós-operatório: NãoSim
CME: Em toda cirurgia será necessário esses materiais: Obturador permanente + garrafa térmica + chave de segurança robótica + cabo monopolar e bipolar + borrachas de vedação do trocater + Kit cânulas 8mm + Kit de instrumentais de videolaparoscopia da robótica + kit de instrumentais convencionais: 01 ótica 0º robótica 01 ótica 30º robótica Porta agulha Large Needle Driver 8 mm Tesoura monopolar curva 8mm + Tip cover Pinça de apreensão Prograsp 8mm Pinça bipolar Maryland 8mm Pinça de apreensão Cadiere 8mm Pinça bipolar fenestrada 8mm Pinça Harmonic ACE Curved Shears Permanent Cautery Hook 8mm Afastador de fígado Nathanson) Equipamentos: Em toda cirurgia, será necessário a utilização de: Sensor Bis + Manta térmica ( Aquecedor) + Perneira Compressora (Compressor Pneumático) Sr. Cirurgião, gentileza solicitar em guia os materiais descritos acima quando for paciente com convênio.
Gravador de cirurgiasGerador UltracisionTorre de videolaparoscopiaUS portátilCaixa laparoscópicaOutros
Outros: Observações: Favor preencher a requisição de reserva e entregar ao paciente para realização no Instituto.
Fluorescência - quantidade de ampolas da indocianina verde: Solicitação da guia do convênio:NãoSim Descrição: dos materiais (apenas para paciente particular) Descrição dos materiais (apenas para paciente particular):
Anexar arquivos: Laudo de exame de imagem: Laudo de biópsia: