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Formulário Pré-Agendamento Cirúrgico

Formulário Pré-Agendamento Cirúrgico
Campos ( * ) são obrigatórios.
O preenchimento do formulário garante o pré-agendamento da cirurgia. Assim que confirmado, você receberá um contato validando o agendamento.

    Dados do Paciente

    Convênio*:
    Abertta SaúdeAllianzAmagisAmil OneAMMP-SaúdeBC SaúdeCemig SaúdeCASSICasuCNENCopassDESBANFundação Saúde ItaúFUNDAFFEMGWA Globality
    FUSEXFundação ASSEFAZFundação LibertasParticularPasa ValePro-SocialSeguros UnimedUnimed IntercâmbioUNIMEDUsisaúdeValeWord Medical

    Não atendemos Unifácil e Unipleno.

    Alergias

    Cirurgião

    Dados para pré-agendamento cirúrgico

    Procedimento Cirúrgico

    Procedimento Cirúrgico Secundário

    Guias





    Solicitações especiais

    Equipamentos

    Sem equipamentoBISAquecedorCirculação extracorpóreaDermátomoExpansor de peleMicroscópioTorniquete
    Plataforma Valley labSistema de videolaparoscopiaSistema de videoartroscopiaCompressor PneumáticoUS portátilSistema RobóticoIntensificador de imagensGama probe



    Áreas de apoio:

    OPME (Ortese, Prótese e Materiais Especiais)

    OPME

    Descrição*:

    Anexos

    Senhor cirurgião, é obrigatório o preenchimento e entrega do TCLE ao paciente. Gentileza aplicar o termo ao paciente e solicitá-lo entrega no dia da internação na recepção do Instituto Orizonti.

    × Guia de Internação Universal

    Solicitação prévia: equipamento é utilizado com material OPME (Necessário emitir guia e relatório médico justificando a solicitação).

    Solicitação prévia: equipamento é utilizado com material OPME (Necessário emitir guia e relatório médico justificando a solicitação).

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    Solicitação prévia: equipamento é utilizado com material OPME (Necessário emitir guia e relatório médico justificando a solicitação).

    Para esta solicitação, é necessário 48 horas de antecedência.

    ×

    Necessário anexar o termo e o pedido de reserva preenchidos ao concluir a solicitação.

    Requisição de Transfusão TCLE Hemotransfusão

    Atenção! O pré-agendamento da sua cirurgia foi efetuado. Assim que confirmado, você receberá um contato validando o agendamento.

    OK

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